宛醫(yī)保〔2019〕32號(hào)
南陽(yáng)市醫(yī)療保障局
關(guān)于對(duì)老年性白內(nèi)障等45種疾病實(shí)行
定額支付辦法（試行）的通知
各縣區(qū)醫(yī)療保障局，城鄉(xiāng)一體化示范區(qū)、高新區(qū)、官莊工區(qū)、鴨河工區(qū)組織人社局，局屬各單位，市直各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為進(jìn)一步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效益，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，經(jīng)研究，決定對(duì)老年性白內(nèi)障等45種疾病實(shí)行定額支付，現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：
一、定額支付的病種及標(biāo)準(zhǔn)
參保人員在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，符合老年性白內(nèi)障等45種疾病診治標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保基金按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)定額支付。病種及定額支付標(biāo)準(zhǔn)見附件1和附件2。
二、具體要求
在全市范圍內(nèi)開展老年性白內(nèi)障等45種疾病醫(yī)?；鸲~支付工作。根據(jù)分級(jí)診療和最大限度減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)原則，參保人員應(yīng)首先選擇參保地基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其次選擇二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。要求到市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再為其出具轉(zhuǎn)診證明，出院時(shí)按規(guī)定的定額標(biāo)準(zhǔn)予以支付。實(shí)際住院費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)結(jié)算。
各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格履行告知義務(wù)。符合45種疾病條件的參保人員選擇內(nèi)窺鏡手術(shù)等費(fèi)用較高治療方法，或到市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)履行告知義務(wù)，并要求患者或其家屬在告知書（見附件3）相關(guān)欄目簽字同意。醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定要求患者簽署知情告知書的，其住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
凡第一診斷符合45種疾病的一律納入定額支付管理，不納入或中途退出者均計(jì)為變異病例。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格控制變異率，三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變異率原則上不得超過30%、20%、15%（變異率為第一診斷符合45種疾病而因各種原因未納入），超過規(guī)定變異率的部分，定額支付費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。為保證參保患者利益，定額支付病種的實(shí)際報(bào)銷比不得低于醫(yī)院平均實(shí)際住院報(bào)銷比。
對(duì)部分單側(cè)手術(shù)定額支付的病種，行雙側(cè)手術(shù)時(shí)，定額支付標(biāo)準(zhǔn)按單側(cè)支付標(biāo)準(zhǔn)上浮25%執(zhí)行。慢性肥厚性鼻炎/鼻甲肥大、鼻息肉、鼻出血單、雙側(cè)手術(shù)均執(zhí)行規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)。
嚴(yán)格控制目錄外藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)用所占的比例，基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（一級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院每年使用目錄外藥品和丙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用，比例分別不得超過住院醫(yī)療總費(fèi)用的2.5%、5%、10%，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)病情需要使用中藥顆粒劑。
三、強(qiáng)化監(jiān)督管理
各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將45種疾病定額支付納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，定期督導(dǎo)檢查和考核評(píng)估；各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)病種的醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握入、出院指征，從手術(shù)、麻醉、治療、藥品及輔助檢查等環(huán)節(jié)著手，確保醫(yī)療質(zhì)量，有效控制費(fèi)用。對(duì)于串換病種、分解收費(fèi)、弄虛作假等騙取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)行為，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和服務(wù)協(xié)議相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
本通知自2019年7月1日起執(zhí)行。
附件：
1.南陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)45種疾病定額支付標(biāo)準(zhǔn)
2.南陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)45種疾病定額支付標(biāo)準(zhǔn)
3.南陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)45種疾病定額支付住院患者知情告知書
2019年6月17日
附件1
南陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)45種疾病定額支付標(biāo)準(zhǔn)
序號(hào) | ICD-10編碼 | 病種名稱 | 治療方法 | 支付標(biāo)準(zhǔn)（元） |
1 | H25.900 | 老年性白內(nèi)障 | 手術(shù)治療（含人工晶體） | 2000 |
2 | H11.000 | 翼狀胬肉 | 手術(shù)治療 | 1300 |
3 | D25.900 | 子宮平滑肌瘤 | 手術(shù)治療 | 2750 |
4 | I83.9 | 下肢（大隱/小隱）靜脈曲張 | 手術(shù)治療（單側(cè)） | 2400 |
手術(shù)治療（雙側(cè)） | 3200 | |||
5 | I84.1/I84.2 | 內(nèi)痔/混合痔 | 手術(shù)治療 | 1100 |
6 | I84.300 | 血栓性外痔 | 手術(shù)治療 | 800 |
7 | I86.101 | 精索靜脈曲張 | 手術(shù)治療（單側(cè)） | 2000 |
手術(shù)治療（雙側(cè)） | 2300 | |||
8 | J31.001/J34.300 | 慢性肥厚性鼻炎/鼻甲肥大 | 手術(shù)治療 | 1400 |
9 | J32.900、J32.901、J32.902 | 慢性鼻竇炎 | 手術(shù)治療 | 2500 |
10 | J34.104 | 上頜竇囊腫 | 手術(shù)治療（單側(cè)） | 1400 |
11 | J34.200 | 鼻中隔偏曲 | 手術(shù)治療 | 1400 |
12 | J35.000/J35.100 | 慢性扁桃體炎/扁桃體肥大/扁桃體增生 | 手術(shù)治療 | 1650 |
13 | J35.200 | 腺樣體肥大 | 手術(shù)治療 | 1650 |
14 | K35.900/K36.x02 | 闌尾炎（急性/慢性） | 手術(shù)治療 | 1900 |
15 | K40.2 | 雙側(cè)腹股溝疝（≤14歲） | 手術(shù)治療 | 1750 |
雙側(cè)腹股溝疝（＞14歲） | 手術(shù)治療（含補(bǔ)片） | 2650 | ||
16 | K40.900x002、K40.900x003、K40.900x004、K40.901、K40.902 | 單側(cè)腹股溝疝（≤14歲） | 手術(shù)治療 | 1400 |
單側(cè)腹股溝疝（＞14歲） | 手術(shù)治療（含補(bǔ)片） | 1900 | ||
17 | K42.9 | 臍疝 | 手術(shù)治療（含補(bǔ)片） | 1900 |
18 | K63.500、K63.500x084、K63.501、K63.502、K63.503 | 結(jié)腸息肉 | 手術(shù)治療 | 1650 |
19 | K81.100/K80.100x001、K80.101 | 慢性膽囊炎/膽囊結(jié)石伴膽囊炎 | 手術(shù)治療 | 3400 |
20 | N20.100 | 輸尿管結(jié)石（中下段） | 手術(shù)治療（單側(cè)） | 2100 |
21 | N21.000 | 膀胱結(jié)石 | 手術(shù)治療 | 3000 |
22 | N43.301 | 睪丸鞘膜積液 | 手術(shù)治療（單側(cè)） | 2000 |
手術(shù)治療（雙側(cè)） | 2300 | |||
23 | D24.x00 附加M88100/0、N60.202 | 乳腺纖維瘤（單側(cè)） | 手術(shù)治療 | 1700 |
24 | N83.201 | 卵巢囊腫 | 手術(shù)治療 | 2200 |
25 | B05.900 | 麻疹 | 內(nèi)科治療 | 700 |
26 | N73.003 | 急性盆腔炎 | 內(nèi)科治療 | 1500 |
27 | B02.900 | 帶狀皰疹 | 內(nèi)科治療 | 1100 |
28 | N43.301 | 睪丸鞘膜積液 | 睪丸鞘膜切除 | 1200 |
29 | R33.x00 | 尿潴留 | 膀胱穿刺造瘺術(shù) | 1200 |
30 | M67.400 | 腱鞘囊腫 | 腱鞘囊腫切除術(shù) | 1200 |
31 | M71.200 | 腘窩囊腫 | 腘窩囊腫切除術(shù) | 1700 |
32 | S82.800x081、 S82.800x082、 S82.801、 S82.802、 S82.811、 S82.812 | 踝骨骨折內(nèi)固定物取出術(shù) | 踝骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)/踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位鋼板/螺釘/髓內(nèi)針/鋼針內(nèi)固定術(shù) | 2200 |
33 | S32.000、S32.000x002 S32.000x011、S32.000x021 S32.000x031、S32.000x041 S32.000x051、S32.010 | 腰椎骨折術(shù)后內(nèi)固定物取出術(shù) | 椎間盤鏡輔助下腰椎間盤髓核摘除術(shù)、腰椎后路椎板開窗髓核摘除術(shù)、通道下椎間盤髓核切除術(shù)、經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù) | 2500 |
34 | Z47.001 | 胸椎骨折術(shù)后內(nèi)固定留存 | 脊柱內(nèi)固定物取出術(shù) | 2500 |
35 | J38.308、 J38.102 | 聲帶良性腫物（息肉、小結(jié)） | 經(jīng)喉鏡喉腫物切除術(shù) | 2000 |
36 | Q18.102 | 耳前瘺管 | 耳前瘺管切除術(shù) | 1550 |
37 | R04.000 | 鼻出血（鼻衄） | 鼻內(nèi)窺鏡下止血術(shù) | 1600 |
38 | J33.900 | 鼻息肉 | 鼻息肉切除術(shù) | 1500 |
39 | N43.302 | 精索鞘膜積液 | 精索鞘膜積液修補(bǔ)術(shù) | 1700 |
40 | N40.x00 | 良性前列腺增生 | 良性前列腺增生電切術(shù) | 3500 |
41 | K52.905 | 急性胃腸炎 | 內(nèi)科治療 | 1100 |
42 | K81.900 | 膽囊炎 | 內(nèi)科治療 | 2500 |
43 | B26.900 | 流行性腮腺炎 | 內(nèi)科治療 | 800 |
44 | J04.000x004 | 急性感染性喉炎 | 內(nèi)科治療 | 800 |
45 | B08.501 | 皰疹性咽峽炎 | 內(nèi)科治療 | 600 |
注：1、各病種治療方法均包括內(nèi)窺鏡手術(shù)等各種手術(shù)方法。 2、除腹股溝疝、老年性白內(nèi)障及翼狀胬肉外，各病種均限≤70歲。3、定額支付標(biāo)準(zhǔn)高于實(shí)際住院費(fèi)用時(shí)，按患者實(shí)際發(fā)生住院費(fèi)用補(bǔ)償。 | ||||
附件2
南陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)45種疾病定額支付標(biāo)準(zhǔn)
序號(hào) | ICD-10編碼 | 病種名稱 | 治療方法 | 支付標(biāo)準(zhǔn)（元） |
1 | H25.900 | 老年性白內(nèi)障 | 手術(shù)治療（含人工晶體） | 2900 |
2 | H11.000 | 翼狀胬肉 | 手術(shù)治療 | 2000 |
3 | D25.900 | 子宮平滑肌瘤 | 手術(shù)治療 | 3750 |
4 | I83.9 | 下肢（大隱/小隱）靜脈曲張 | 手術(shù)治療（單側(cè)） | 3400 |
手術(shù)治療（雙側(cè)） | 4200 | |||
5 | I84.1/I84.2 | 內(nèi)痔/混合痔 | 手術(shù)治療 | 2400 |
6 | I84.300 | 血栓性外痔 | 手術(shù)治療 | 1800 |
7 | I86.101 | 精索靜脈曲張 | 手術(shù)治療（單側(cè)） | 2200 |
手術(shù)治療（雙側(cè)） | 2500 | |||
8 | J31.001/J34.300 | 慢性肥厚性鼻炎/鼻甲肥大 | 手術(shù)治療 | 1800 |
9 | J32.900、J32.901、J32.902 | 慢性鼻竇炎 | 手術(shù)治療 | 2800 |
10 | J34.104 | 上頜竇囊腫 | 手術(shù)治療（單側(cè)） | 2300 |
11 | J34.200 | 鼻中隔偏曲 | 手術(shù)治療 | 2100 |
12 | J35.000/J35.100 | 慢性扁桃體炎/扁桃體肥大/扁桃體增生 | 手術(shù)治療 | 1900 |
13 | J35.200 | 腺樣體肥大 | 手術(shù)治療 | 1700 |
14 | K35.900/K36.x02 | 闌尾炎（急性/慢性） | 手術(shù)治療 | 2800 |
15 | K40.2 | 雙側(cè)腹股溝疝 | 手術(shù)治療（含補(bǔ)片） | 3500 |
16 | K40.900x002、K40.900x003、K40.900x004、K40.901、K40.902 | 單側(cè)腹股溝疝 | 手術(shù)治療（含補(bǔ)片） | 2800 |
17 | K42.9 | 臍疝 | 手術(shù)治療（含補(bǔ)片） | 2500 |
18 | K63.500、K63.500x084、K63.501、K63.502、K63.503 | 結(jié)腸息肉 | 手術(shù)治療 | 2350 |
19 | K81.100/K80.100x001、K80.101 | 慢性膽囊炎/膽囊結(jié)石伴膽囊炎 | 手術(shù)治療 | 4400 |
20 | N20.100 | 輸尿管結(jié)石（中下段） | 手術(shù)治療（單側(cè)） | 2700 |
21 | N21.000 | 膀胱結(jié)石 | 手術(shù)治療 | 4000 |
22 | N43.301 | 睪丸鞘膜積液 | 手術(shù)治療（單側(cè)） | 2800 |
手術(shù)治療（雙側(cè)） | 3100 | |||
23 | D24.x00 附加M88100/0、N60.202 | 乳腺纖維瘤（單側(cè)） | 手術(shù)治療 | 2500 |
24 | N83.201 | 卵巢囊腫 | 手術(shù)治療 | 3200 |
25 | B05.900 | 麻疹 | 內(nèi)科治療 | 1200 |
26 | N73.003 | 急性盆腔炎 | 內(nèi)科治療 | 1700 |
27 | B02.900 | 帶狀皰疹 | 內(nèi)科治療 | 2100 |
28 | N43.301 | 睪丸鞘膜積液 | 睪丸鞘膜切除 | 1600 |
29 | R33.x00 | 尿潴留 | 膀胱穿刺造瘺術(shù) | 1600 |
30 | M67.400 | 腱鞘囊腫 | 腱鞘囊腫切除術(shù) | 1600 |
31 | M71.200 | 腘窩囊腫 | 腘窩囊腫切除術(shù) | 2300 |
32 | S82.800x081、 S82.800x082、 S82.801、 S82.802、 S82.811、 S82.812 | 踝骨骨折內(nèi)固定物取出術(shù) | 踝骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)/踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位鋼板/螺釘/髓內(nèi)針/鋼針內(nèi)固定術(shù) | 3000 |
33 | S32.000、S32.000x002 S32.000x011、S32.000x021 S32.000x031、S32.000x041 S32.000x051、S32.010 | 腰椎骨折術(shù)后內(nèi)固定物取出術(shù) | 椎間盤鏡輔助下腰椎間盤髓核摘除術(shù)、腰椎后路椎板開窗髓核摘除術(shù)、通道下椎間盤髓核切除術(shù)、經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù) | 3300 |
34 | Z47.001 | 胸椎骨折術(shù)后內(nèi)固定留存 | 脊柱內(nèi)固定物取出術(shù) | 3300 |
35 | J38.308、 J38.102 | 聲帶良性腫物（息肉、小結(jié)） | 經(jīng)喉鏡喉腫物切除術(shù) | 2800 |
36 | Q18.102 | 耳前瘺管 | 耳前瘺管切除術(shù) | 2350 |
37 | R04.000 | 鼻出血（鼻衄） | 鼻內(nèi)窺鏡下止血術(shù) | 2400 |
38 | J33.900 | 鼻息肉 | 鼻息肉切除術(shù) | 2400 |
39 | N43.302 | 精索鞘膜積液 | 精索鞘膜積液修補(bǔ)術(shù) | 2200 |
40 | N40.x00 | 良性前列腺增生 | 良性前列腺增生電切術(shù) | 4100 |
41 | K52.905 | 急性胃腸炎 | 內(nèi)科治療 | 1700 |
42 | K81.900 | 膽囊炎 | 內(nèi)科治療 | 3100 |
43 | B26.900 | 流行性腮腺炎 | 內(nèi)科治療 | 1650 |
44 | J04.000x004 | 急性感染性喉炎 | 內(nèi)科治療 | 1650 |
45 | B08.501 | 皰疹性咽峽炎 | 內(nèi)科治療 | 1400 |
注：1、各病種治療方法均包括內(nèi)窺鏡手術(shù)等各種手術(shù)方法。 | ||||
附件3
南陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)45種疾病定額支付
住院患者知情告知書
姓名 | 性別 | 年齡 | ||||
城鎮(zhèn)職工社?？ㄌ?hào) | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保卡號(hào) | |||||
身份證號(hào) | 定額支付標(biāo)準(zhǔn)（元） | |||||
住院號(hào) | 入院診斷 | |||||
科別 | 入院時(shí)間 | |||||
醫(yī)院工作人員已告知：所患疾病為常見病，在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)相同，但在市級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，自付醫(yī)療費(fèi)用較高。 | 患者或家屬簽字：
年 月 日 | |||||
醫(yī)院工作人員已告知：所患疾病采取內(nèi)窺鏡手術(shù)等費(fèi)用較高治療方式的，報(bào)銷比例會(huì)明顯低于采用普通治療方法。 | 患者或家屬簽字：
年 月 日 | |||||
病區(qū)意見：
責(zé)任醫(yī)師簽字： 病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)簽字（病區(qū)蓋章）： 年 月 日 | ||||||
注：告知單由醫(yī)療機(jī)構(gòu)用無碳復(fù)寫紙印制，一式兩份，分別存檔于病歷和醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦。
南陽(yáng)市醫(yī)療保障局 2019年6月17日印發(fā)
